El New York Times, la próstata y las anécdotas.

Leo en el suplemento de salud del nytimes.com un artículo donde el título indica que las campañas de detección del cáncer de próstata no sirven de nada. El periodista intenta explicar que da igual que a una población de miles de hombres les mires el PSA o no, que su salud no se modificará por la molestia de mirarse, luego no sirve de nada. Científicamente tiene razón, pero lo que a mi me preocupa como médico son los comentarios, que en su mayor parte son de pacientes y en gran medida de quienes ya han sufrido la "detección" en sus carnes o en las de algún familiar. Recurren al resumen de su caso y extraen conclusiones que para ellos son más válidas que las realizadas sobre miles de hombres durante años y luego publicadas en revistas científicas. Si alguien ha sido estudiado, diagnosticado, operado y sigue vivo concluye que gracias a todas esas molestias ha salvado la vida. Por el mismo razonamiento, si alguien decidió no hacerse nada y sigue vivo concluye que también ha salvado su vida, ¿quién tiene razón?
La gente corriente no se fía de las corrientes científicas, su conocimento se basa en lo que ve delante de sus ojos: si hay un cáncer que ulcera una mama y un cirujano lo quita, bien quitado está. Por el mismo principio, si alguien no puede orinar porque un cáncer se lo impide, lo operan y consigue orinar, bien operado está. Pero incluso la gente corriente ya se ha enterado que cuando existe la palabra cáncer de por medio la operación no basta, hay que hacerla a tiempo o acabarás muriéndote de todos modos, por eso los más espabilados de la gente corriente también se han aprendido que hay que operarse lo antes posible. El problema es que no saben cuánto de antes: puede ser al primer síntoma, o incluso antes del primer síntoma, cuando se vea el tumor en un escáner sin haber dado señales de vida todavía. Quizás antes todavía, cuando el tumor sea microscópico y solo se detecte pinchando un órgano con una aguja y analizando al microscopio sus células. ¿Podría incluso extirparse un órgano antes de que exista siquiera un hallazgo microscópico, quizás tan solo en base a un análisis de sangre como el PSA? O todavía más tempranamente, si nos conformamos con los antecedentes familiares, o el estudio genético, o simplemente con la edad.
Vaya negocio, que vengan a mí todos los hombres que opinaron en los comentarios del nytimes.com y les quitaré la próstata si no se la han quitado todavía, a ellos y a sus familiares y amigos, no les haré ni siquiera biopsia ¿para qué?, habrán salvado su vida de una muerte segura y permanecerán junto a sus seres queridos hasta los 150 años. Por lo menos.

El dopage y la próstata

Hoy voy a unir dos de mis aficiones para explicar un concepto que atañe a las dos, el ciclismo y la ciencia. El punto en común es la necesidad de diferenciar entre dos conceptos "falsos positivos" y "sobrediagnóstico". Parece que estamos hablando de dos términos técnicamente similares, ya que en ambos se están encontrando indicios de una anormalidad, pero existen diferencias con gran trascendencia. Como ejemplo en el caso del ciclismo podemos usar el hallazgo de una cantidad inmensamente pequeña de clembuterol en la orina de Contador, en el caso de la próstata podemos usar la presencia de sutiles cambios morfológicos en muestras mínimas de glándulas prostáticas aparentemente normales de pacientes por otra parte sanos, vistas con un microscopio de bajo aumento. Si se tratara de falsos positivos de doping, el corredor no habría presentado en realidad ninguna presencia de clembuterol en su orina, tan solo un error en las técnicas del laboratorio habría confundido una sustancia por otra y en sucesivos contraanálisis habría desaparecido el positivo, habría sido por tanto un falso positivo y al corredor no le habría imputado de hacer trampas. Si hubiera sido así, Contador ya hubiera quedado libre de toda sospecha. Pero el sistema de lucha antidoping, es decir el sistema para evitar que se hagan trampas, ha sufrido ante casos previos una grave afectación y se ha intentado perfeccionar todavía más si cabe el sistema detector de sustancias. Se tiende a usar sistemas de detección tan perfectos que sean capaces de descubrir trazas de cualquier sustancia a niveles cuasi moleculares. Se pretende con esto que cualquier deportista que haya estado en contacto con cualquier molécula de la lista prohibida sea apartado sin remedio de su vida deportiva y acusado de tramposo.
Lo mismo ocurre con el cáncer de próstata, cuando alguien sano se arriesga ingénuamente a que le miren el PSA y le sale positivo (la cifra para declararlo positivo se tiende a descender cada vez más), con un gran disgusto deberá someterse al necesario contraanálisis que consiste en una biopsia a través del recto y solo si ésta sale negativa tras varias dolorosas intentonas se le habrá etiquetado de un falso positivo. Pero del mismo modo que ocurre en la lucha antidoping, el problema tampoco acaba aquí, la frustración ante los falsos positivos, en lugar de celebrarlo al no existir el problema temido, ha estimulado la búsqueda de nuevos métodos para seguir descubriendo cantidades de sustancias cada vez menores o células anómalas en próstatas cada vez menos sospechosas de estar enfermas. Esto lleva al segundo término que me gustaría explicar aquí: el sobrediagnóstico.

Si el falso positivo lleva implícita su propia falsedad en el término, se supone que no va a acarrear consecuencias, el deportista quedará sin mancha y el paciente antes o después será devuelto tal cual a su vida normal, el sobrediagnóstico no deja las cosas tal cual. El sobrediagnóstico es el diagnóstico de una enfermedad que nunca producirá sufrimiento, ni evolucionará, ni matará al que la padece, pero inducirá a su etiqueta de por vida y obligará a sufrir los mismos tratamientos mutilantes como si la enfermedad existiera. El sobrediagnóstico surge en medicina cuando se buscan cánceres en fases tan precoces que nadie sabe en realidad si lo son o no lo son, pero ante el miedo se actúa como si lo fueran. El falso positivo puede destaparse son una prueba más específica, pero el sobrediagnóstico usa pruebas a las que asigna especificidad completa, aunque sea de forma tácita, precientífica, e induce a actúar sobre pacientes sanos como si estuvieran arriesgando su vida ante un cancer amenazante.
El sobrediagnóstico ya no solo existe en la medicina aplicada al cáncer, también actúa sobre otros aspectos, y uno de ellos puede ser la lucha antidoping. Las pruebas ultrasensibles son capaces de detectar trazas de sustancias, y esa detección es capaz de corroborarse en distintos contraanálisis con la misma precisión, dando la sensación de especificidad equivalente a las biopsias de próstata. Todo el mundo asigna cáncer de próstata al paciente en quien se ha encontrado tal hallazgo en la biopsia, a pesar de que no se sienta enfermo, a pesar de que no se toque ningún tumor si se vea en las ecografías, ni en los escáneres, a pesar incluso de que la mayoría de los pacientes en su situación nunca enfermarán de próstata por muy viejos que se hagan, a pesar de que la tasa de dichos hallazgos en las autopsias de gente sana sea mucho más elevada que la presencia de total enfermos reales. El desgraciado que se sobrediagnostique de un cancer deberá sufrir el estrés, las operaciones, los tratamientos castrantes y las innumerables pruebas a pesar de estar sano. El desgraciado deportista a quien se le encuentren trazas de cualquiera de las sustancias químicas que invaden el aire, el agua o la comida, no podrá acogerse al falso positivo y deberá sufrir en sus carnes el sobrediagnóstico al que nos conduce una sociedad tan perfeccionista que es capaz de operar a gente sana y de tachar de tramposos a deportistas honrados.

¿Revisarse la próstata es como llevar un paracaídas dando un paseo?

Lo primero que nos viene a la cabeza cuando estamos frente a un cáncer es que nos podemos morir si no hacemos nada o nos podemos curar si ponemos remedio. La pregunta clave es ¿me curaré?, la respuesta no puede ser un sí o un no, puesto que no se sabe, es más práctico cambiar la pregunta por esta otra “¿qué probabilidades tendré de curarme si me opero?” y mejor si se acompaña de estas otras, “¿qué tipo de efectos secundarios sufriré y cuáles serían las consecuencias en el caso de que decidiera no operarme?”. Porque en la realidad existen otras posibilidades además de morirse o salvarse, pero será mejor si lo explicamos con algunos ejemplos.
Supongamos que nos estamos cayendo de un avión, parece claro que sin paracaídas nos matamos y con paracaídas nos salvamos, pues incluso en este caso existen otras alternativas. Si ,es cierto que son tan poco probables que no es muy práctico considerarlas, pero bien podría ser que a pesar de caer sin protección nos salvásemos, existe el caso de una famosa azafata que lo consiguió. Por otra parte, también muere gente que se tira con su paracaídas y no sobrevive por diversos motivos. Algunas personas podrían pasar tanto miedo que morirían de un colapso, tanto con como sin paracaídas, antes de llegar al suelo; a otras sin embargo les daría igual una cosa que otra, ya que al ser suicidas preferirían morir antes que seguir viviendo con el peso de sus desgracias. Pues lo mismo ocurre con cualquier tipo de tratamiento que enfrenta a una enfermedad grave como el cáncer con unos tratamientos arriesgados, el quid es cuán probable es que ocurra cada una de las alternativas posibles. En el caso del paracaídas, ante la evidencia de alguien que se precipita al vacío, sin duda hay que dárselo, de hecho si no se le da lo pedirá a gritos, pero si le ofrecemos el mismo paracaídas a alguien que va paseando por la calle tranquilamente y le decimos que alguna vez podría caerse de un avión y más vale prevenir, seguro que nos tomará por locos. La probabilidad de que sea útil el paracaídas es muy elevada si uno cae de un avión, pero es ridícula si se va caminado por una acera. En el primer caso no caben pruebas para ver qué ocurriría sin paracaídas, en el segundo caso ni tan siquiera serían necesarias, todos sabemos que es algo sin sentido. Pero existen otros muchos ejemplos que también en su día parecieron disparatados, o al menos desproporcionados, ejemplos tales como lavarse las manos antes de operar a alguien o colocarse sistemáticamente el cinturón de seguridad. En estos últimos casos, aun cuando se encontraron pruebas sugerentes de que podrían ser útiles, se hizo necesario demostrarlo. Antes se abrocharon millones de cinturones de seguridad durante décadas para concluir finalmente sin ningún margen de duda que de esta forma se sufrían menos daños en los accidentes, lo que en definitiva significa que llevar el cinturón de seguridad abrochado ofrece mayores probabilidades de supervivencia que no llevarlo.
A la vista de los datos de supervivencia con o sin tratamiento, el caso del cáncer de próstata se parece más al del paracaídas en la acera, y de ningún modo se parece al del paracaídas en la caída libre. Necesita compararse el hacer con el no hacer nada en muchos miles de pacientes durante más de una decena de años para demostrar si sirve de algo, y por los datos que se tienen hasta la actualidad revisarse la próstata no parece ser mucho más eficaz que llevar un paracaídas cada vez que salimos de casa.

El cirujano y la próstata

Si un cáncer es un tumor que crece sin control, lo lógico es quitarlo, y si es posible hacerlo con pocos daños, está claro que cuanto antes mejor, no cabe pues pensárselo mucho. Los cirujanos estamos acostumbrados a explicar esto en otros tumores, y los pacientes nos entienden. Aceptan el miedo a la operación a cambio de una oportunidad clara de poder salvar sus vidas. Sin embargo en el caso de la próstata no es tan sencillo. Cada vez que atiendo a un varón que se sometió a análisis de sangre y se le descubrió un PSA elevado, luego sufrió en sus carnes una o varias biopsias de próstata y se le informó que albergaba un cáncer, cuando ya no quedan más dilaciones y debo informarle acerca del tratamiento, me pregunto cómo seré capaz de transmitirle las ventajas e inconvenientes de cada alternativa. Comienzo mi explicación con un resumen de este estilo: “puede usted operarse la próstata, puede someterse a radioterapia o puede no hacerse ningún tipo de tratamiento”. Luego, con mayor o menor fortuna intento argumentar que la diferencia de resultados entre las tres alternativas es muy escasa y la fiabilidad de los estudios que ilustran esas pequeñas diferencias también deja mucho que desear.

Durante la explicación se desmoronan los motivos por los que decidí hacerme cirujano. Yo quería atender a enfermos de verdad y poder ofrecerles tratamientos claramente eficaces, en lugar de eso me enfrento a enfermedades microscópicas y tratamientos que nadie consigue demostrar si mejoran claramente las espectativas respecto a no hacer absolutamente nada. Todo este embrollo necesita aclaraciones, pero las dejaremos para futuros post.

Racionalismo o libertad

Rationalism or freedom.

En general las novedades en la cultura, la ciencia o la técnica se asocian a una mejoría respecto a lo anterior. De hecho, desde la edad media hasta nuestros días no se ha dejado de mejorar en casi todo. Por eso me ha llamado mucho la atención las historia de John Ruskin (1819-1900), que criticaba los avances renacentistas respecto al individualismo del gótico medieval. Veía este romántico en la plaza de San Marco de Venecia dos edificios, uno con irregularidades en cada columna, donde cada ventana difería de la de al lado por las ocurrencias del trabajador al que le tocó realizarla, y lo comparaba con el otro edificio de enfrente, más nuevo, sometido a las normas arquitectónicamente avanzadas que el arquitecto impuso de forma regular y predecible a cada trabajador. Según Rusking se avanzaba en la arquitectura, era más feliz el dueño del edificio, y quizás el arquitecto, pero se había sometido la voluntad, la creatividad y por tanto la libertad de los cientos de trabajadores que ya no podían rematar los ladrillos como a ellos les pareciera. El resultado anulaba la belleza de la improvisación gótica sustituyéndola por un mecanicismo alienante.
Yo siempre he pensado que la liberación del hombre individual se incrementaba desde la edad media hasta nuestros días, y el uso de la razón era el más firme aliado de este principio, pero lo que me ha hecho feliz es la aventura, la poesía, la musica y la explosión de los sentimientos que supuso el romanticismo en los tiempos de Ruskin. El racionalismo nos da herramientas para sobrevivir mejor en la naturaleza, pero el romanticismo nos exalta los sentimientos que nos hacen felices. Estudiando ciencias comprendemos cómo funciona el universo, admirando los cuadros de Turner nos emocionamos contemplándolo.
Del mismo modo la ciencia nos enseña cómo enfermamos y morimos y nos enseña alternativas para sortear la enfermedad o sustituirla por otra cuando nos resignamos a los efectos secundarios de los tratamientos, pero son los artistas los que nos estimulan los sentimientos que nos hacen felices y es nuestra libertad individual la que debe decidir.
Ante un cáncer de próstata la ciencia nos propone alternativas sin la presión de otros cánceres que matan o sanan con gran previsibilidad. En esta patología la razón se humilla ante discutibles estadísticas, la enfermedad se queda en un ente virtual frente al paciente que no la sufre con dolor. La libertad individual debe despertarse en el que decide sobre su propia vida por encima de lo que le presiona el sistema social. Igual que Rusking advertía que la industrialización facilitaba la vida a muchos burgueses pero a la vez restaba libertad a la mayoría de los obreros, la sociedad empuja a una mayoría de asegurados a consumir medicina racional según unas guías y unos protocolos por encima de las consideraciones de los sentimientos. En el caso de los pacientes de cáncer de próstata, un discutido y misérrimo porcentaje de curaciones por encima de unos años más de felicidad sexual.

Un maestro de Alemania

A master from Germany

Estoy leyendo Un maestro de Alemania, de Safransky, acerca de la biografía de Heidegger y su tiempo. ¿Y qué tiene que ver este libro con la próstata, si la filosofía del maestro alemán era acerca del ser y el tiempo?, pues algo tiene, al menos para mí, me explicaré. Como científico que pretende ser uno (aunque no pase de mero técnico consumidor de ciencia) me preocupa lo que leo en las revistas científicas. A menudo se publican estudios de una fiabilidad dudosa, prueba de ello es la constante presencia de conclusiones contrarias en diferentes trabajos llevados a cabo con un aparente respeto al método científico. Cuando no solo se trata de trabajos aislados, sino de auténticas modas que invitan a pensar de una manera y años después de la contraria, uno aún se preocupa con mayor motivo. Pues bien, dado que la filosofía dispone de un apartado que intenta dilucidar cómo llegar al conocimiento de las cosas con cierta fiabilidad, la llamada epistemiología y uno de los autores más lúcidos sobre epistemiología fue K. Popper, en los últimos años me dediqué de vez en cuando a leer este autor. Aprendí de este modo a diferenciar lo que se conoce con criterio científico de lo que se intuye y publica como si se conociera. Curiosamente aprendí mucho más de cómo se hace un estudio riguroso y crítico en "La sociedad abierta y sus enemigos", donde Popper analiza las malicia humana encerrada en viejos respetables como Platón, que en "La lógica de la investigación científica", pero eso importa poco, porque lo que más me gusta de Popper es el rigor y la honradez, en el primer libro los usa y en el segundo los explica. Cuando conocí por accidente a un filósofo mientras tomaba unos vinos y me dijo que trabajó con Heidegger hace 50 años, yo le mencioné a Popper ya que era el único filósofo del que recordaba lo suficiente como para mantener la conversación y tener la posibilidad de que me sorprendiera con algo interesante. Resultó que mi contertulio era ontólogo, como Hiedegger, a quien odiaba como persona pero admiraba como pensador, paradoja esta última que no acabé de entender. De todas formas se trataba de un filósofo famoso al me apetecía conocer, me refiero a Heidegger, así que  compré "Un maestro...". Ahora me encuentro intentando empatizar con los escolásticos y las artimañas de Heidegger para componer el puzzle cuyas piezas son una tesis doctoral, una educación reaccionaria becada por los católicos carcas de su pueblo, una guerra de la que escaquearse y un fenomenólogo de origen judío. ¿La relación de todo esto con la próstata? pues está clarísimo: líese todo lo máximo posible, amenácese con la enfermedad y la muerte y luego ofrézcase la solución milagrosa. Popper lo explica muy bien, conózcase por qué motivo un filósofo escribe algo ya casi se adivinan sus tesis, conózcase por qué unos urólogos americanos recomendaron mirarse de la próstata y se comprenderá por qué lo siguen recomendando contra viento y marea .

Médicos y coqueteos

Hoy sale un artículo en El Mundo titulado algo así como que los médicos coquetean con la industria farmacéutica, dando a entender que algunos médicos serían capaces de modificar una receta en respuesta a presuntos regalos.
Visión de la industria: si se promociona el fármaco invirtiendo tanto, se incrementan las ventas en tal porcentaje, eso es bueno para los médicos porque se benefician de la promoción, bueno para la sociedad porque se genera trabajo, bueno para la empresa porque su finalidad es hacer negocio.
Visión del médico: me ofrecen un fármaco nuevo con estadísticas en papel couché asegurando que es mejor recetarlo, me pagan viajes a congresos y me ayudan a investigar subvencionando aparatos electrónicos, apenas me sugieren que me acuerde de ellos cuando no les cuadran las cuentas a fin de año, todo el mundo lo hace, repito todo el mundo.
Visión del paciente: me recetan fármacos para mis enfermedades y para evitar mis futuras enfermedades, la medicina ha avanzado una barbaridad, todo el mundo me insiste en que haga caso a mi médico, que cumpla los tratamientos, que no me automedique, de todas formas no entiendo por qué pululan tantos viajantes de medicamentos en los ambulatorios, si los médicos están ya formados ¿qué pueden aportarles de nuevo los señores del maletín y la corbata?
Respuesta del escéptico: en cada tratamiento de una enfermedad existen tres clases de resultados: curación evidente, fracaso calamitoso o respuesta ambigua. En el primer y en el segundo caso está claro lo que hay que hacer. Frente a la respuesta ambigua, lo razonable sería que se distribuyeran los casos a tratar de forma neutral y personalizada a cada paciente, con unos pacientes se probaría el fármaco y con otros se evitaría tratarles. La promoción simplemente intenta desplazar dicha neutralidad hacia sus intereses. Cuando la base de pacientes es enorme y las dudas sobre la indicación persisten se imponen las campañas más agresivas.
Ejemplo prostático: un hombre no puede orinar y lo consigue con un fármaco K, deja de tomar K y vuelve a dejar de orinar, vuelve a tomarlo y vuelve a orinar, parece claro que debería tomar K. El segundo paciente no consigue orinar a pesar de tomar K, evidentemente no debería tomar K. El tercer paciente tomando K consigue orinar, pero cuando lo deja sigue orinado bien, no está claro qué le pasó en un principio, no está claro qué le pasará en los siguientes meses, podría dársele K por si acaso, pero no le hace ningún efecto positivo con claridad y se marea al tomarlo. Papel de la subvención: no permitir que el paciente deje de tomar K, no preguntar por los efectos secundarios a no ser que el paciente se queje, apostar por los efectos preventivos a largo plazo de K, repetir este papel en todos los prostáticos, aceptar la invitación a café del viajante de K y contarle anécdotas, ya que le encanta reír tus chistes.