viernes, 10 de diciembre de 2010

¿Revisarse la próstata es como llevar un paracaídas dando un paseo?


Lo primero que nos viene a la cabeza cuando estamos frente a un cáncer es que nos podemos morir si no hacemos nada o nos podemos curar si ponemos remedio. La pregunta clave es ¿me curaré?, la respuesta no puede ser un sí o un no, puesto que no se sabe, es más práctico cambiar la pregunta por esta otra “¿qué probabilidades tendré de curarme si me opero?” y mejor si se acompaña de estas otras, “¿qué tipo de efectos secundarios sufriré y cuáles serían las consecuencias en el caso de que decidiera no operarme?”. Porque en la realidad existen otras posibilidades además de morirse o salvarse, pero será mejor si lo explicamos con algunos ejemplos.
Supongamos que nos estamos cayendo de un avión, parece claro que sin paracaídas nos matamos y con paracaídas nos salvamos, pues incluso en este caso existen otras alternativas. Si ,es cierto que son tan poco probables que no es muy práctico considerarlas, pero bien podría ser que a pesar de caer sin protección nos salvásemos, existe el caso de una famosa azafata que lo consiguió. Por otra parte, también muere gente que se tira con su paracaídas y no sobrevive por diversos motivos. Algunas personas podrían pasar tanto miedo que morirían de un colapso, tanto con como sin paracaídas, antes de llegar al suelo; a otras sin embargo les daría igual una cosa que otra, ya que al ser suicidas preferirían morir antes que seguir viviendo con el peso de sus desgracias. Pues lo mismo ocurre con cualquier tipo de tratamiento que enfrenta a una enfermedad grave como el cáncer con unos tratamientos arriesgados, el quid es cuán probable es que ocurra cada una de las alternativas posibles. En el caso del paracaídas, ante la evidencia de alguien que se precipita al vacío, sin duda hay que dárselo, de hecho si no se le da lo pedirá a gritos, pero si le ofrecemos el mismo paracaídas a alguien que va paseando por la calle tranquilamente y le decimos que alguna vez podría caerse de un avión y más vale prevenir, seguro que nos tomará por locos. La probabilidad de que sea útil el paracaídas es muy elevada si uno cae de un avión, pero es ridícula si se va caminado por una acera. En el primer caso no caben pruebas para ver qué ocurriría sin paracaídas, en el segundo caso ni tan siquiera serían necesarias, todos sabemos que es algo sin sentido. Pero existen otros muchos ejemplos que también en su día parecieron disparatados, o al menos desproporcionados, ejemplos tales como lavarse las manos antes de operar a alguien o colocarse sistemáticamente el cinturón de seguridad. En estos últimos casos, aun cuando se encontraron pruebas sugerentes de que podrían ser útiles, se hizo necesario demostrarlo. Antes se abrocharon millones de cinturones de seguridad durante décadas para concluir finalmente sin ningún margen de duda que de esta forma se sufrían menos daños en los accidentes, lo que en definitiva significa que llevar el cinturón de seguridad abrochado ofrece mayores probabilidades de supervivencia que no llevarlo.
A la vista de los datos de supervivencia con o sin tratamiento, el caso del cáncer de próstata se parece más al del paracaídas en la acera, y de ningún modo se parece al del paracaídas en la caída libre. Necesita compararse el hacer con el no hacer nada en muchos miles de pacientes durante más de una decena de años para demostrar si sirve de algo, y por los datos que se tienen hasta la actualidad revisarse la próstata no parece ser mucho más eficaz que llevar un paracaídas cada vez que salimos de casa.

lunes, 29 de noviembre de 2010

El cirujano y la próstata


Si un cáncer es un tumor que crece sin control, lo lógico es quitarlo, y si es posible hacerlo con pocos daños, está claro que cuanto antes mejor, no cabe pues pensárselo mucho. Los cirujanos estamos acostumbrados a explicar esto en otros tumores, y los pacientes nos entienden. Aceptan el miedo a la operación a cambio de una oportunidad clara de poder salvar sus vidas. Sin embargo en el caso de la próstata no es tan sencillo. Cada vez que atiendo a un varón que se sometió a análisis de sangre y se le descubrió un PSA elevado, luego sufrió en sus carnes una o varias biopsias de próstata y se le informó que albergaba un cáncer, cuando ya no quedan más dilaciones y debo informarle acerca del tratamiento, me pregunto cómo seré capaz de transmitirle las ventajas e inconvenientes de cada alternativa. Comienzo mi explicación con un resumen de este estilo: “puede usted operarse la próstata, puede someterse a radioterapia o puede no hacerse ningún tipo de tratamiento”. Luego, con mayor o menor fortuna intento argumentar que la diferencia de resultados entre las tres alternativas es muy escasa y la fiabilidad de los estudios que ilustran esas pequeñas diferencias también deja mucho que desear.
Durante la explicación se desmoronan los motivos por los que decidí hacerme cirujano. Yo quería atender a enfermos de verdad y poder ofrecerles tratamientos claramente eficaces, en lugar de eso me enfrento a enfermedades microscópicas y tratamientos que nadie consigue demostrar si mejoran claramente las espectativas respecto a no hacer absolutamente nada. Todo este embrollo necesita aclaraciones, pero las dejaremos para futuros post.

sábado, 20 de noviembre de 2010

Racionalismo o libertad

Rationalism or freedom.

En general las novedades en la cultura, la ciencia o la técnica se asocian a una mejoría respecto a lo anterior. De hecho, desde la edad media hasta nuestros días no se ha dejado de mejorar en casi todo. Por eso me ha llamado mucho la atención las historia de John Ruskin (1819-1900), que criticaba los avances renacentistas respecto al individualismo del gótico medieval. Veía este romántico en la plaza de San Marco de Venecia dos edificios, uno con irregularidades en cada columna, donde cada ventana difería de la de al lado por las ocurrencias del trabajador al que le tocó realizarla, y lo comparaba con el otro edificio de enfrente, más nuevo, sometido a las normas arquitectónicamente avanzadas que el arquitecto impuso de forma regular y predecible a cada trabajador. Según Rusking se avanzaba en la arquitectura, era más feliz el dueño del edificio, y quizás el arquitecto, pero se había sometido la voluntad, la creatividad y por tanto la libertad de los cientos de trabajadores que ya no podían rematar los ladrillos como a ellos les pareciera. El resultado anulaba la belleza de la improvisación gótica sustituyéndola por un mecanicismo alienante.
Yo siempre he pensado que la liberación del hombre individual se incrementaba desde la edad media hasta nuestros días, y el uso de la razón era el más firme aliado de este principio, pero lo que me ha hecho feliz es la aventura, la poesía, la musica y la explosión de los sentimientos que supuso el romanticismo en los tiempos de Ruskin. El racionalismo nos da herramientas para sobrevivir mejor en la naturaleza, pero el romanticismo nos exalta los sentimientos que nos hacen felices. Estudiando ciencias comprendemos cómo funciona el universo, admirando los cuadros de Turner nos emocionamos contemplándolo.
Del mismo modo la ciencia nos enseña cómo enfermamos y morimos y nos enseña alternativas para sortear la enfermedad o sustituirla por otra cuando nos resignamos a los efectos secundarios de los tratamientos, pero son los artistas los que nos estimulan los sentimientos que nos hacen felices y es nuestra libertad individual la que debe decidir.
Ante un cáncer de próstata la ciencia nos propone alternativas sin la presión de otros cánceres que matan o sanan con gran previsibilidad. En esta patología la razón se humilla ante discutibles estadísticas, la enfermedad se queda en un ente virtual frente al paciente que no la sufre con dolor. La libertad individual debe despertarse en el que decide sobre su propia vida por encima de lo que le presiona el sistema social. Igual que Rusking advertía que la industrialización facilitaba la vida a muchos burgueses pero a la vez restaba libertad a la mayoría de los obreros, la sociedad empuja a una mayoría de asegurados a consumir medicina racional según unas guías y unos protocolos por encima de las consideraciones de los sentimientos. En el caso de los pacientes de cáncer de próstata, un discutido y misérrimo porcentaje de curaciones por encima de unos años más de felicidad sexual.

sábado, 13 de noviembre de 2010

Un maestro de Alemania

A master from Germany














Estoy leyendo Un maestro de Alemania, de Safransky, acerca de la biografía de Heidegger y su tiempo. ¿Y qué tiene que ver este libro con la próstata, si la filosofía del maestro alemán era acerca del ser y el tiempo?, pues algo tiene, al menos para mí, me explicaré. Como científico que pretende ser uno (aunque no pase de mero técnico consumidor de ciencia) me preocupa lo que leo en las revistas científicas. A menudo se publican estudios de una fiabilidad dudosa, prueba de ello es la constante presencia de conclusiones contrarias en diferentes trabajos llevados a cabo con un aparente respeto al método científico. Cuando no solo se trata de trabajos aislados, sino de auténticas modas que invitan a pensar de una manera y años después de la contraria, uno aún se preocupa con mayor motivo. Pues bien, dado que la filosofía dispone de un apartado que intenta dilucidar cómo llegar al conocimiento de las cosas con cierta fiabilidad, la llamada epistemiología y uno de los autores más lúcidos sobre epistemiología fue K. Popper, en los últimos años me dediqué de vez en cuando a leer este autor. Aprendí de este modo a diferenciar lo que se conoce con criterio científico de lo que se intuye y publica como si se conociera. Curiosamente aprendí mucho más de cómo se hace un estudio riguroso y crítico en "La sociedad abierta y sus enemigos", donde Popper analiza las malicia humana encerrada en viejos respetables como Platón, que en "La lógica de la investigación científica", pero eso importa poco, porque lo que más me gusta de Popper es el rigor y la honradez, en el primer libro los usa y en el segundo los explica. Cuando conocí por accidente a un filósofo mientras tomaba unos vinos y me dijo que trabajó con Heidegger hace 50 años, yo le mencioné a Popper ya que era el único filósofo del que recordaba lo suficiente como para mantener la conversación y tener la posibilidad de que me sorprendiera con algo interesante. Resultó que mi contertulio era ontólogo, como Hiedegger, a quien odiaba como persona pero admiraba como pensador, paradoja esta última que no acabé de entender. De todas formas se trataba de un filósofo famoso al me apetecía conocer, me refiero a Heidegger, así que  compré "Un maestro...". Ahora me encuentro intentando empatizar con los escolásticos y las artimañas de Heidegger para componer el puzzle cuyas piezas son una tesis doctoral, una educación reaccionaria becada por los católicos carcas de su pueblo, una guerra de la que escaquearse y un fenomenólogo de origen judío. ¿La relación de todo esto con la próstata? pues está clarísimo: líese todo lo máximo posible, amenácese con la enfermedad y la muerte y luego ofrézcase la solución milagrosa. Popper lo explica muy bien, conózcase por qué motivo un filósofo escribe algo ya casi se adivinan sus tesis, conózcase por qué unos urólogos americanos recomendaron mirarse de la próstata y se comprenderá por qué lo siguen recomendando contra viento y marea .

martes, 9 de noviembre de 2010

Médicos y coqueteos

Hoy sale un artículo en El Mundo titulado algo así como que los médicos coquetean con la industria farmacéutica, dando a entender que algunos médicos serían capaces de modificar una receta en respuesta a presuntos regalos.
Visión de la industria: si se promociona el fármaco invirtiendo tanto, se incrementan las ventas en tal porcentaje, eso es bueno para los médicos porque se benefician de la promoción, bueno para la sociedad porque se genera trabajo, bueno para la empresa porque su finalidad es hacer negocio.
Visión del médico: me ofrecen un fármaco nuevo con estadísticas en papel couché asegurando que es mejor recetarlo, me pagan viajes a congresos y me ayudan a investigar subvencionando aparatos electrónicos, apenas me sugieren que me acuerde de ellos cuando no les cuadran las cuentas a fin de año, todo el mundo lo hace, repito todo el mundo.
Visión del paciente: me recetan fármacos para mis enfermedades y para evitar mis futuras enfermedades, la medicina ha avanzado una barbaridad, todo el mundo me insiste en que haga caso a mi médico, que cumpla los tratamientos, que no me automedique, de todas formas no entiendo por qué pululan tantos viajantes de medicamentos en los ambulatorios, si los médicos están ya formados ¿qué pueden aportarles de nuevo los señores del maletín y la corbata?
Respuesta del escéptico: en cada tratamiento de una enfermedad existen tres clases de resultados: curación evidente, fracaso calamitoso o respuesta ambigua. En el primer y en el segundo caso está claro lo que hay que hacer. Frente a la respuesta ambigua, lo razonable sería que se distribuyeran los casos a tratar de forma neutral y personalizada a cada paciente, con unos pacientes se probaría el fármaco y con otros se evitaría tratarles. La promoción simplemente intenta desplazar dicha neutralidad hacia sus intereses. Cuando la base de pacientes es enorme y las dudas sobre la indicación persisten se imponen las campañas más agresivas.
Ejemplo prostático: un hombre no puede orinar y lo consigue con un fármaco K, deja de tomar K y vuelve a dejar de orinar, vuelve a tomarlo y vuelve a orinar, parece claro que debería tomar K. El segundo paciente no consigue orinar a pesar de tomar K, evidentemente no debería tomar K. El tercer paciente tomando K consigue orinar, pero cuando lo deja sigue orinado bien, no está claro qué le pasó en un principio, no está claro qué le pasará en los siguientes meses, podría dársele K por si acaso, pero no le hace ningún efecto positivo con claridad y se marea al tomarlo. Papel de la subvención: no permitir que el paciente deje de tomar K, no preguntar por los efectos secundarios a no ser que el paciente se queje, apostar por los efectos preventivos a largo plazo de K, repetir este papel en todos los prostáticos, aceptar la invitación a café del viajante de K y contarle anécdotas, ya que le encanta reír tus chistes.

lunes, 8 de noviembre de 2010

La pulsera de la ministra.

Me duele ver a la gente con pulseras milagrosas, también a la ministra de sanidad. Cuando ví la foto me cabreé, de buena gana habría escrito cosas de esas acerca de la ciencia y lo alejada que estaba de ella quien iba a encargarse de la salud, pero es mejor escribir en frío, así que lo aplacé. Entonces te das cuenta de que no es para tanto. Si fuera una cadena con un crucifijo nadie hubiera puesto en cuestión la valía científica de la ministra, ni tan siquiera hubiera sido suficiente para adscribirla al opus. Si hubiera sido un ministro varón y viejo se le habría dado por supuesta cierta experiencia en algo y le habrían vilipendiado menos, probablemente ni tan siquiera se habría preocupado nadie de destacar la famosa pulsera curalotodo en los encuadres tipo lupa. A un señor mayor, la pulsera de plástico se le habría supuesto regalada por un nieto, un detalle simpático, pero está visto que una mujer joven debe tener más cuidado.
Al final me alegro de no haberme metido con la ministra. Después de todo nunca me han caído bien los hombres viejos que abundan en los ministerios. Me importa más la ilusión por el futuro de los jóvenes, la motivación de una mente que todavía mezcla ingenuidad con la reciente experiencia que la sesuda indiferencia de los que de tan sabios están por encima de todo lo que a mi me importa. Esperemos a juzgar a la ministra por sus decisiones. Y a ser posible en frío.

domingo, 7 de noviembre de 2010

Perplejidad.

Perplexity
Cada vez que atiendo a un hombre con el PSA elevado descubierto por casualidad, que luego ha sufrido en sus carnes una biopsia de próstata, ya informado de que albergaba un cáncer, cuando ya no quedan más dilaciones y debo informarle acerca del tratamiento, me pregunto cómo seré capaz de transmitirle las ventajas e inconvenientes de cada alternativa. Comienzo mi explicación con un resumen de este estilo: “puede usted operarse la próstata, puede someterse a radioterapia o puede no hacerse ningún tipo de tratamiento”. Luego, con mayor o menor fortuna intento argumentar que la diferencia de resultados entre las tres alternativas es muy escasa y la fiabilidad de los estudios que ilustran esas pequeñas diferencias también deja mucho que desear. 
Durante la explicación se desmoronan los motivos por los que decidí hacerme cirujano. Yo quería atender a enfermos de verdad y poder ofrecerles tratamientos claramente eficaces, en lugar de eso me enfrento a enfermedades microscópicas y tratamientos que nadie consigue demostrar si mejoran claramente las espectativas respecto a no hacer absolutamente nada.

miércoles, 27 de octubre de 2010

Escéptico sobre la definición del cáncer.

Skeptical about the cancer definition.
Si un cáncer es un bulto carnoso que crece, invade otros tejidos y lanza metástasis, ¿Puede considerarase cáncer a un órgano sano donde nadie ha visto crecer nada, todo funciona perfectamente y no existen metástasis, tan solo por el hecho de que así lo informe una biopsia?